Une plaque à haut risque

Dr Elie-Sacha DAHAN pour la SFECHO

Un ami à vous se présente à votre cabinet avec sa maman, qui a présenté une cécité monoculaire gauche la veille au soir, spontanément rentrée dans l’ordre au bout de quelques heures. Elle a été amenée dans un hôpital de périphérie et a bénéficié d’une imagerie par résonance magnétique pour éliminer un accident vasculaire cérébral constitué. L'IRM retrouve simplement une leucopathie vasculaire sans lésion ischémique récente. Vous réalisez un échodoppler des troncs supra-aortiques dans le cadre du bilan étiologique de l'AIT suspecté.

Il existe sur ces images de la bifurcation carotidienne, de l'origine de la carotide externe et du bulbe carotidien une plaque athéromateuse étendue circonférentielle, hétérogène, présentant des composantes hypoéchogènes et d'autres calcifiées, irrégulière.

Au niveau de la naissance de la carotide externe (première image) cette plaque est à l’origine d’une « zone aveugle » signifiant que les ultrasons ne passent pas : l'ombre acoustique concerne autant le mode B, que le mode Doppler, et vient gêner grandement l'analyse de l'origine carotidienne interne. 

Dans cette situation, il est difficile de repérer et décrire des signes éventuels de sténose, qu'ils soient morphologiques ou hémodynamiques. La vitesse élevée retrouvée est utilisable mais ne permets pas de conclure : elle présente en effet le risque d'une sous estimation de la sténose. La vitesse maximale peut être située au sein de la zone masquée par l'ombre acoustique de la calcification. 

Au niveau de la naissance de la carotide interne (seconde image) on se place ici au niveau du bulbe carotidien dont l'analyse Doppler est rendue plus complexe par l'anatomie de l'émergence de l'artère : la première partie vient vers la sonde, elle est codée en rouge, la seconde fuit la sonde pour continuer son trajet extracranien vers la base du crâne, est est donc codée en bleu.  

On remarque cependant au sein de la plaque un encodage bleu qui circule « à contre-courant » du flux principal : il s’agit d’un signe d’ulcération de la plaque, qui peut être en lien avec la symptomatologie de la patiente.

Un ulcère de plaque présente peu de critères diagnostics : une rupture franche de la surface (ou chape fibreuse) de la plaque, mettant en contact direct le sang circulant et le centre lipidique de la plaque. Un critère de profondeur existe, et dépends de la méthode utilisée : 2mm de profondeur en échographie Doppler couleur, alors que seul 1 mm suffit en cas d'utilisation de produit de contraste ultrasonore.

Cette image est aussi informative sur le plan morphologique, car elle nous permet d’utiliser les critères NASCET - qui pour rappel n’ont été validés qu’en cas de plaque bulbaire -  en comparant la mesure du chenal circulant de la sténose à celui de la carotide interne d’aval.  Ici cette plaque est responsable d'une sténose morphologique du bulbe carotidien évaluée à 60% selon ces critères NASCET.

Ainsi, la plaque décrite regroupe 2 critères de plaque à haut risque, étant à la fois sténosante, et instable.  Ces informations, corrélées à l’histoire clinique permettent d’établir que la patiente a très probablement réalisé un syndrome de menace et va donc nécessiter une prise en charge spécialisée.  

On n’oubliera pas de conclure qu’une imagerie vasculaire dédiée aux vaisseaux supra-aortiques et intracrâniens est souhaitable ainsi qu’un avis neurovasculaire. 

Le médecin prescripteur qui recevra le compte rendu ne maîtrise pas toujours (et pas encore !) les critères de gravité d’une plaque d’athérome : la conclusion doit être claire sur le caractère à risque de cette plaque. 

Pour terminer, retenez que le degré de sténose seul n'est pas suffisant pour incriminer une plaque athéromateuse dans une symptomatologie neurovasculaire.  

Pensez à étudier la morphologie de la plaque, et à multiplier les mesures morphologiques et hémodynamiques, même face à une ombre acoustique d'apparence infranchissable.