Varices pubiennes du sujet jeune et thrombose iliaque séquellaire

De la varice pubienne au syndrome de Cockett — Savoir remonter la piste hémodynamique

Dr Nicolas Azulay pour la SFecho

Face à une ordonnance succincte pour « suspicion de varices » chez une patiente de 30 ans, l'examen clinique révèle d'importantes varices sus-pubiennes. En l'absence de congestion pelvienne profonde, comment adapter sa stratégie d'exploration échographique et hémodynamique, et optimiser ses réglages machines pour remonter jusqu'à l'obstacle proximal ? Découvrez à travers ce cas clinique comment la rigueur sémiologique et le Doppler permettent de débusquer une thrombose veineuse iliaque primitive, révélatrice d'un syndrome de Cockett.

1. Du piège clinique au diagnostic écho-Doppler

Le motif : Patiente de 30 ans, sans antécédent, adressée pour un écho-Doppler veineux des membres inférieurs devant une « suspicion de varices ».

L'examen clinique (debout !) : Découverte de volumineuses varices sus-pubiennes, atypiques à cet âge. Explorer uniquement les réseaux saphènes serait une erreur : la clinique impose de chercher un obstacle haut situé.

Étage pelvien, voie sus-pubienne : Les plexus péri-utérins sont calmes, non dilatés, sans reflux. Inutile de réaliser une échographie endovaginale : ces varices pubiennes ne viennent pas d'une fuite pelvienne basse, mais forment une voie de suppléance contournant un obstacle iliaque.

Étage ilio-cave : Axe droit normal. À gauche, la veine iliaque primitive présente un thrombus ancien marginalisé ne laissant qu'un fin chenal circulant résiduel en Doppler couleur et mode microvasculaire.

Diagnostic : Thrombose de la veine iliaque primitive gauche incomplètement reperméabilisée révélant un syndrome de Cockett (ou May-Thurner), confirmé par angioscanner et phlébographie

2. Physiopathologie: le syndrome de Cockett en bref

Il s'agit d'une compression mécanique de la veine iliaque primitive gauche prise en pince entre l'artère iliaque primitive droite en avant, et la 5e vertèbre lombaire (L5) en arrière.

C'est l'application directe de la triade de Virchow : la pince osseuse et artérielle crée une stase, et les pulsations artérielles chroniques provoquent des micro-traumatismes intimaux créant des bandes fibreuses endoluminales (synéchies), ce qui précipite la thrombose.

Signes écho-Doppler directs (sur la VIPG)

Compression de la VIPG dans la pince AIPD / L5 (réduction de calibre > 50 %)

Épaississement pariétal, synéchies ou thrombus chronique avec chenal filiforme

Aliasing et accélération focale sur la sténose (Ratio Vmax sténose / amont > 2,5)

Signes écho-Doppler indirects (en amont)

Flux fémoral commun gauche continu, peu ou pas modulé par la respiration

Varices sus-pubiennes (pontage de Palma spontané gauche-droite)

Dilatation des collatérales pelviennes ou de la veine lombaire ascendante

3. La check-list technique : Réussir son Doppler ilio-cave

L'exploration ilio-cave est souvent gênée par la profondeur et les gaz digestifs. Un réglage standard  expose au faux négatif.

4 réflexes techniques indispensables :

Optimiser le Mode B : Sonde convexe basse fréquence, et exercer une compression constante en expiration pour chasser les gaz devant L5. Diminuer la gamme dynamique (~50 dB) pour bien contraster le thrombus ou les synéchies. Ajuster la profondeur, la focal, le gain global, puis la PRF.

Baisser la fréquence Doppler (l'oubli classique) : Ne modifiez pas que la PRF ! En profondeur, abaissez manuellement la fréquence d'émission Doppler (couleur ET pulsé) au minimum (~2 MHz) pour traverser les tissus et récupérer du signal.

Adapter la PRF et les filtres : stratégie en deux temps

Pour voir le chenal filiforme (flux lent) : PRF basse (< 15 cm/s), gain couleur haut, filtre de paroi au minimum (pour ne pas effacer les flux lents) et utilisation du mode microvasculaire.

Pour quantifier la sténose (veine perméable comprimée) : Monter la PRF pour isoler l'aliasing, tir pulsé avec angle corrigé  < 60°

Positionnment et manœuvres : soyez dynamiques !

Relâchement abdominal : décubitus dorsal, genoux fléchis, expiration lente. N’hésitez pas à passer par le flanc gauche en cas de gaz médians

Respiration libre : comparer la modulation respiratoire des veines fémorales communes sans apnée inspiratoire bloquée (qui écrase la VCI et fausse l'examen).

Chasse manuelle cuisse et mollet :  souvent indispensable pour forcer l'ouverture et la colorisation d'un fin chenal iliaque.

4. Messages à retenir

LA CLINIQUE d'abord : Des varices pubiennes imposent de poser la sonde sur l'étage ilio-cave, même si l'ordonnance ne mentionne que les jambes.

Pertinence : Pas d'échographie endovaginale systématique si le pelvis profond est calme par voie sus-pubienne.

Formes chroniques : Une thrombose iliaque peut évoluer à bas bruit chez le sujet jeune grâce aux collatérales ; un chenal veineux filiforme gauche doit faire traquer un syndrome de Cockett.

Références :

May R, Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology. 1957;8(5):419-427.

Cockett FB, Thomas ML. The iliac compression syndrome. Br J Surg. 1965;52(10):816-821.

Labropoulos N et al. Criteria for defining significant central vein stenosis with duplex ultrasound. J Vasc Surg. 2007;46(1):101-107.